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南昌“12·14”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告公布,6人被追刑責(zé)15名公職人員被問責(zé)

文章出處:http://chinaagri.net/責(zé)任編輯:消防檢測儀器設(shè)備人氣:708發(fā)表時(shí)間:2022-05-17 14:01:28

南昌“12·14”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告公布,6人被追刑責(zé)15名公職人員被問責(zé)

2021 年 12 月 14 日 15 時(shí) 38 分,位于南昌市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)青嵐大道 1701 號的費(fèi)森尤斯卡比(南昌)醫(yī)療器械有限公司一期綜合廠房發(fā)生較大火災(zāi)事故,造成 5 人死亡、1 人受傷,建筑燒損面積約4600平方米,直接經(jīng)濟(jì)損失3503.76 萬元。

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建筑消防設(shè)施情況

費(fèi)森公司一期綜合廠房內(nèi)設(shè)置有滅火器、應(yīng)急照明、疏散指示標(biāo)志、防火門、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、機(jī)械排煙系統(tǒng)、火災(zāi)應(yīng)急廣播等消防器材及設(shè)施,一層潔凈車間和二層餐廳局部區(qū)域設(shè)有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng),上述消防器材設(shè)施均設(shè)置在室內(nèi)吊頂以下區(qū)域,符合原設(shè)計(jì)和當(dāng)時(shí)國家規(guī)范要求,并按照規(guī)定對消防設(shè)施定期進(jìn)行了維護(hù)保養(yǎng)。在火災(zāi)發(fā)生后,煙氣觸發(fā)了火災(zāi)報(bào)警探測器,火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)動(dòng)作報(bào)警,系統(tǒng)主機(jī)處于手動(dòng)狀態(tài),未聯(lián)動(dòng)火災(zāi)應(yīng)急廣播、機(jī)械排煙等系統(tǒng)。設(shè)置自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)的一層潔凈車間和二層餐廳局部區(qū)域未過火,自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)未啟動(dòng),現(xiàn)場室內(nèi)消火栓無人操作。由于火勢是通過室內(nèi)吊頂上方的建筑頂棚快速蔓延,消防設(shè)施均設(shè)置在室內(nèi)吊頂以下區(qū) 域,故這起事故中消防設(shè)施未對火勢蔓延起到阻隔作用。
事故直接原因
起火時(shí)間
根據(jù)視頻分析及梁某昌、李某林詢(訊)問筆錄,綜合 認(rèn)定:該起火災(zāi)起火時(shí)間為北京時(shí)間 2021 年 12 月 14 日 15 時(shí) 38 分 54 秒。2、起火部位 根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn),結(jié)合視頻分析及詢問筆錄,綜合認(rèn)定:該起火災(zāi)起火部位位于一期綜合廠房鍋爐房上空頂棚內(nèi)東側(cè)。(見圖 12)

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起火原因

該起火災(zāi)的直接原因是:

費(fèi)森公司一期綜合廠房鍋爐房 改造施工人員在電焊作業(yè)過程中,高溫焊渣引燃了頂棚內(nèi)鋼梁上動(dòng)物筑巢的干草,干草的火焰引燃建筑山墻內(nèi)壁及屋面拱板內(nèi)壁聚氨酯泡沫材料造成火災(zāi)。根據(jù)視頻分析、詢問筆錄、現(xiàn)場勘驗(yàn)及公安機(jī)關(guān)、相關(guān) 檢驗(yàn)鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定、調(diào)查報(bào)告等,排除放火等其他因素引起火災(zāi)的可能。

造成火災(zāi)蔓延的主要原因:

施工人員電焊作業(yè)時(shí)未采取有效安全防護(hù)措施,引發(fā)火災(zāi)后撲救應(yīng)急處置不當(dāng),導(dǎo)致引燃建筑山墻的聚氨酯泡沫材料造成火勢蔓延擴(kuò)大。 

造成人員傷亡的主要原因:

施工人員引發(fā)火災(zāi)后未及時(shí)報(bào)警,未通知其他人員疏散,廠房內(nèi)員工發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)火勢已處于猛烈燃燒階段,錯(cuò)過安全疏散逃生的最佳時(shí)機(jī),造成多人傷亡。 

事故間接原因 

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

(1)企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄,費(fèi)森公司未履行動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù),在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)措施落實(shí)不到位的情況下,任由施工單位違法作業(yè),費(fèi)森公司巡查人員明知?jiǎng)踊鹱鳂I(yè)未履行審批手續(xù)不進(jìn)行制止。

(2) 費(fèi)森公司違反消防安全管理規(guī)定,未在消防控制室安排專門人員值班,發(fā)生火災(zāi)時(shí)消防控制室無人值守且系統(tǒng)主機(jī)設(shè)置在手動(dòng)狀態(tài),導(dǎo)致消防應(yīng)急廣播、消防排煙等設(shè)施未能發(fā)揮有效作用。

(3)費(fèi)森公司未按要求組織開展滅火和應(yīng)急疏 散演練,員工面對突發(fā)情況逃生意識不強(qiáng),自防自救能力不足。 

2、火災(zāi)荷載大加速火勢蔓延。

一期綜合廠房設(shè)計(jì)和施工時(shí)在山墻內(nèi)壁及屋面拱板內(nèi)壁噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料被引燃,導(dǎo)致火勢迅速蔓延。廠房內(nèi)公共區(qū)域及通道堆放了大量包裝紙箱等易燃可燃材料,火災(zāi)荷載大,被引燃后辦公區(qū)域短時(shí)間形成大面積立體燃燒。

3、相關(guān)職能部門履職不到位。

經(jīng)開區(qū)相關(guān)安全監(jiān)管、行業(yè)管理部門對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位,安全隱患排 查整治不到位,對企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、安全教育培訓(xùn)不落實(shí)、制度規(guī)程不完善等問題失察。

事故性質(zhì)認(rèn)定:

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,南昌市經(jīng)開區(qū)費(fèi)森 尤斯卡比(南昌)醫(yī)療器械有限公司一期綜合廠房較大火災(zāi) 事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故相關(guān)單位存在的主要問題 

1、南昌恒業(yè)機(jī)電設(shè)備有限公司

作為造成安全事故的施工方,沒有落實(shí)工程施工安全責(zé)任。恒業(yè)公司在費(fèi)森公司一期綜合廠房東側(cè)鍋爐房改造過程中,違法動(dòng)火作業(yè),施工現(xiàn)場組織混亂,安全管理缺失。違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條 、《機(jī)關(guān)、團(tuán) 體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》(公安部令第 61 號)第二十條 的規(guī)定,作為現(xiàn)場動(dòng)火作業(yè)實(shí)施單位,未提出動(dòng)火作業(yè)申請,履行動(dòng)火審批手續(xù);未在作業(yè)面配備相應(yīng)的滅火器材;未清理動(dòng)火區(qū)域可燃物的情況下擅自動(dòng)火作業(yè);未落實(shí)動(dòng)火現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)措施。 

2、費(fèi)森尤斯卡比(南昌)醫(yī)療器械有限公司

作為事故發(fā)生單位,沒有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。在一期綜合廠房東側(cè)鍋爐房改造過程中,未認(rèn)真履行安全管理和消防安全管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第四十九條 、《中華人民共和國消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、 第二十五條 、第三十八條第三款 的規(guī)定,未落實(shí)動(dòng)火審批手續(xù),明知施工方動(dòng)火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時(shí)制止;未對施工現(xiàn)場全程進(jìn)行安全管理和監(jiān)督消防控制室無人值守, 致使消防應(yīng)急廣播、消防排煙等消防設(shè)施未能發(fā)揮有效作用

3、江西省機(jī)械工業(yè)設(shè)計(jì)研究院

作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的設(shè)計(jì)單位,在一期綜合廠房屋頂保溫設(shè)計(jì)中,對使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認(rèn)識不充分,采用輕鋼結(jié)構(gòu)拱板內(nèi)直接噴涂沒有防護(hù)層的 25mm 厚聚氨酯材料,該保溫構(gòu)造與國標(biāo)圖集《壓型鋼板、夾 芯板屋面及墻體建筑構(gòu)造》(01J925-1)不符,且圖紙未標(biāo) 注該材料的燃燒性能等級。 

4、南昌安廈施工圖設(shè)計(jì)審查有限公司

作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的設(shè)計(jì)圖紙審查單位,對江西省機(jī)械工業(yè)設(shè)計(jì)研究院在費(fèi)森公司一期綜合廠房屋頂保溫設(shè)計(jì)中,對使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認(rèn)識不充分,對與國標(biāo)圖集《壓型鋼板、夾芯板屋面及墻體建筑構(gòu)造》(01J925-1)要求不符的設(shè)計(jì)情況,進(jìn)行圖紙?jiān)O(shè)計(jì)審查 時(shí)未發(fā)現(xiàn)問題。

5、江西省建工集團(tuán)公司

作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的建筑施工單位,在費(fèi)森公司一期綜合廠房建設(shè)工程施工過程中,未按工程設(shè)計(jì)圖紙將餐廳隔墻砌到屋頂,未噴涂鋼結(jié)構(gòu)防火涂料;在竣工驗(yàn)收過程中,未履行好竣工驗(yàn)收職責(zé)。 

6、江西省建設(shè)監(jiān)理有限公司

作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的建筑施工監(jiān)理單位,在費(fèi) 森公司一期綜合廠房建設(shè)工程中,未依法對施工過程中存在 的降低施工質(zhì)量問題進(jìn)行監(jiān)理;在竣工驗(yàn)收過程中,未履行好竣工驗(yàn)收監(jiān)理職責(zé)。

移送轄區(qū)公安機(jī)關(guān)立案人員

1、南昌恒業(yè)機(jī)電設(shè)備有限公司 

(1)張某平,男,恒業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。未向費(fèi)森公司提出動(dòng)火作業(yè)申請,在未履行動(dòng)火審批手續(xù)的情 況下指使他人進(jìn)行動(dòng)火作業(yè),違反了《中華人民共和國消防 法》第二十一條,《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全 管理規(guī)定》第二十條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國刑法》第 一百三十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公 安機(jī)關(guān)立案偵查。 

(2)梁某昌,男,恒業(yè)公司雇傭電焊工,現(xiàn)場動(dòng)火作 業(yè)具體實(shí)施者,所持《建筑施工特種行業(yè)操作資格證》不適 用此施工活動(dòng),屬超資質(zhì)范圍 電焊作業(yè),未檢查、清理電 焊作業(yè)面的可燃物,電焊作業(yè)時(shí)未落實(shí)安全防范措施,引發(fā) 火災(zāi)后未及時(shí)報(bào)警,違反了《中華人民共和國消防法》第五 條、第二十一條規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三 十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公安機(jī)關(guān) 立案偵查。 

(3)李某林,男,恒業(yè)公司雇傭人員,現(xiàn)場動(dòng)火作業(yè) 具體看護(hù)者。明知電焊作業(yè)的危險(xiǎn)性,未徹底清理電焊作業(yè) 面的可燃物,發(fā)生火災(zāi)后未及時(shí)報(bào)警,違反了《中華人民共 和國消防法》第五條規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一 百三十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公安 機(jī)關(guān)立案偵查。

2、費(fèi)森尤斯卡比(南昌)醫(yī)療器械有限公司 

(4)黃某兵,男,費(fèi)森公司 EHS 部經(jīng)理,負(fù)責(zé)環(huán)保、 職業(yè)健康與安全的日常管理工作。在一期鍋爐房改造工程項(xiàng) 目建設(shè)中,明知施工單位動(dòng)火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時(shí)制 止,違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、 團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、第二 十五條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四 條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公安機(jī)關(guān)立 案偵查。 

(5)鄺某輝,男,費(fèi)森公司維修部經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司工 程改擴(kuò)建項(xiàng)目,設(shè)施設(shè)備及器材的維護(hù)保養(yǎng),組織實(shí)施防火 檢查、巡查,督促整改火災(zāi)隱患。在一期鍋爐房改造工程項(xiàng) 目中,牽頭對接該工程項(xiàng)目建設(shè),未申請辦理動(dòng)火審批手續(xù), 放任施工單位違規(guī)動(dòng)火作業(yè),消防控制室未安排具有操作職 業(yè)資格證的人員值班值守,火災(zāi)發(fā)生時(shí),消防控制室無人值 守,導(dǎo)致消防應(yīng)急廣播、消防排煙等消防設(shè)施未能發(fā)揮有效 作用。違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條,《機(jī) 關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、 第二十五條、第三十八條,《消防控制室通用技術(shù)要求》 (GB25506-2010)4.2.1 之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國刑 法》第一百三十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議 移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。

(6)易某林,男,費(fèi)森公司維修部外圍區(qū)域經(jīng)理,負(fù) 責(zé)組織實(shí)施公司內(nèi)消防設(shè)施、設(shè)備的檢查、巡查及一期鍋爐房等外圍區(qū)域防火檢查、巡查,督促整改火災(zāi)隱患,明知施 工方動(dòng)火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時(shí)制止,違反了《中華人 民共和國消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè) 單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、第二十五條的規(guī)定,依 據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。

相關(guān)消防法規(guī)

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《消防法》
第二十一條 禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)的場所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù),采取相應(yīng)的消防安全措施;作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)遵守消防安全規(guī)定。
進(jìn)行電焊、氣焊等具有火災(zāi)危險(xiǎn)作業(yè)的人員和自動(dòng)消防系統(tǒng)的操作人員,必須持證上崗,并遵守消防安全操作規(guī)程。
《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》
第二十條 單位應(yīng)當(dāng)對動(dòng)用明火實(shí)行嚴(yán)格的消防安全管理。禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)的場所使用明火;因特殊情況需要進(jìn)行電、氣焊等明火作業(yè)的,動(dòng)火部門和人員應(yīng)當(dāng)按照單位的用火管理制度辦理審批手續(xù),落實(shí)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人,在確認(rèn)無火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)后方可動(dòng)火施工。動(dòng)火施工人員應(yīng)當(dāng)遵守消防安全規(guī)定,并落實(shí)相應(yīng)的消防安全措施。
公眾聚集場所或者兩個(gè)以上單位共同使用的建筑物局部施工需要使用明火時(shí),施工單位和使用單位應(yīng)當(dāng)共同采取措施,將施工區(qū)和使用區(qū)進(jìn)行防火分隔,清除動(dòng)火區(qū)域的易燃、可燃物,配置消防器材,專人監(jiān)護(hù),保證施工及使用范圍的消防安全。


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